医院、“病人”、药房合谋骗保 谁在啃食救命钱?

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根据现行医保制度,患者到医保定点医院看病,应个人负担的部分由个人拿钱与医院结算;应医保基金负担的部分,由医院记账并与医保部门结算。因此,医院是医保基金核实、发放过程中的重要环节。

相较之下,多年前发生在四川绵阳天诚医院一桩由上至下的骗保“配合”,则显得高明许多。

部分资金被转入院长等人的投资公司

记者梳理中国裁判文书网公布的近五年的裁判文书发现,被认定构成犯罪的民营医院主要涉及骗取医保基金。据不完全统计,从2014年至2019年5月,此类案件已产生93份判例。

尽管涉案医保系统尚未支付伪造就医的费用,但由于冒用参保人信息,医保预付的统筹费用已经增加,广州丰国医院最终被取消了医保定点资格。

广元一医院开出鸳鸯处方一面开具高价药的电子处方向医保部门骗取医保基金,同时手写处方开出功能类似的廉价药给病人使用。起诉书显示,涉案的广元市心血管病医院在2013年、2014年两年间,共骗取医保基金749万元。日前,广元市检察院已对该医院及院长何某等9人提起公诉,广元市中级法院将于近期开庭审理此案。

峨山县人民法院审理查明,2015年1月至2016年6月,峨山健安医院创始人黄兆云及其女儿、院长黄洪波在经营期间,以非法占有为目的,采取延长病人住院时间、虚构住院病人的方式虚增药品用量及诊疗项目,骗取国家医保资金296851.06元。一审法院以诈骗罪分别对黄兆云、黄洪波判刑六年六个月、五年十个月,并处罚金。

在2019年4月,国家医保局公布的《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》中,明确了医保基金监管机构、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任。这意味着首部医保基金监管方面的法规即将出台。

得悉这一情况后,2015年初,何某的妻子汪某请人去会计师事务所以核对数据为由查阅医院账务资料,并趁机窃取会计凭证等相关证据。事后,汪某共支付了15万元给对方作为酬劳。同样在2015年初,何某要求医院各科室,对清理骗保的相关单据和材料进行了销毁处理。

卷入诈骗犯罪的民营医院及其涉案人员,以什么手法骗取医保基金?

“目前,国内对保险犯罪进行实际刑事追究的案件还比较少。针对骗取医疗保险的刑事追究,应当得到加强。”王世洲向《财经》记者指出。

2014年12月,广元市公安局委托四川某会计师事务所对广元心血管病医院的财务资料进行司法会计鉴定。

峨山健安医院曾是当地的医保定点医院,作为医院投资人兼管理者的黄兆云父女,因此获得骗保便利。

国家医保局相关人员也对《财经》记者透露,正在探索第三方参与基金监管,主要是通过购买服务等方式充实基金监管力量。

2013至2014年度,王某提供虚假药品清单,安排药房工作人员录入医院医疗系统。何某则指使多名医生,在医疗系统中给病人开具高价格虚假药品的电子处方,同时开具手写输液单,用功能类似的低价药品替换电子处方上的部分虚假高价药品。并指使医院护士按照医生手写的输液计划单给病人用药,以电子处方药品向各级医保部门报销医疗费。经查证,2013年,广元心血管病医院以虚开票据、虚增药品数量等方式套取医保资金总额4728238.51元,涉及的药品品种65个;2014年套取医保资金总额2768836.96元,涉及的药品品种68个。两个年度共计套取医保资金7497075.47元,医院给员工发放了数额不等的绩效奖金。2014年,广元心血管病医院将505万资金转入由何某、王某等人出资成立的广元市泰银投资有限公司账户内,进行理财投资。2014年下半年,广元市审计局对广元心血管病医院医保基金进行审计发现,何某指使王某先后从四川某医药有限公司、北川某药业有限公司等多家医药公司虚开药品出库单据750余万元,并授意其妻汪某及医院财会人员将虚假的出库单据装入会计凭证,用来虚增药品采购成本。

我国的医疗保险制度从1998年起逐步推行,形成了由职工医保、居民医保和新农合三大险种为主的基本医疗保险制度,近年正逐步建立统一的城乡居民医保体系。

“在法规中一定要明确骗取医保基金的各方责任,例如医保审核人员是否要承担相应责任?在医保基金守护中,医保审核人员是否玩忽职守?若合谋骗保怎么处置?这些问题需要细致考虑。”上海市海上律师事务所律师刘晔向《财经》记者表示。

公诉方认为,被告单位广元心血管病医院采用虚开票据、虚增药品采购数量、虚开电子处方、虚假用药等手段,在各级医保部门报销医疗费用骗取医保基金7497075.47元,应以合同诈骗罪追究其刑事责任。被告人何某等直接涉案人员,应以合同诈骗罪追究其刑事责任。被告人汪某及窃取证据的涉案人,应当以帮助毁灭证据罪追究刑事责任。

唐山老人医院骗保案中,被告人刘芳为了给医院违法违规行为寻求庇护,先后多次给予原唐山市人力资源和社会保障局副局长李某44万元,给予原唐山市医疗保险事业局局长田某27万元。

国家医保局的监管思路是,依靠智能监控设施,实现医疗费用100%初审,同时,探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,逐步将骗保行为纳入国家信用管理体系,再通过法规建立医保基金监管机制。也就是以技术搭配制度的方式,保障基金安全。

根据起诉书,广元心血管病医院成立于2005年11月,开办资金200万元。其中,何某出资110万元,王某出资36.5万元,何某任医院院长。该院取得市、县区职工医保、农村合作医疗保险定点医疗机构资格,每年与广元市医保局、各县区医保局签订医疗保险定点医疗机构医疗服务协议。

记者梳理裁判文书发现,浙江嵊州康复医院、吉林市吉卫医院、湖北玉泰外科妇产科专科医院、黑龙江齐齐哈尔市虹桥医院、四川旺苍县仁和医院等医院骗保的手法,主要是根据医保病人的信息,更改伪造病历、虚假增加住院天数、虚开药品数量等。

其中,天诚医院门诊外科医生陈圣体、耳鼻喉科医生陈谋才主要负责指导住院部医生助理开具处方,并在电子处方等相关资料上签字。

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这93起判例中,涉案数额最大的是唐山老人医院诈骗案。河北省迁安市法院审理查明,2011年1月至2014年6月,被告人刘芳在经营唐山老人医院期间,指使被告人陈喜文及其他医院医护人员,利用参保人员的医保信息编造虚假的住院病历,并将虚假住院信息上传至唐山市医疗保险事业局,骗取唐山医疗保险金2005万余元。被告人刘芳、陈喜文分别被判刑十五年六个月、八年,其非法所得被没收并处罚金。

而管理天诚医院住院部及社保工作的潘惠英、护士长马小琴负责具体安排,指导住院部护士串换患者的药品、减少用药量,并在病人出院后向医保局上传报销资料。

院长妻子在审查期间雇人偷证据

记者从中国裁判文书网梳理发现,涉及民营医院的犯罪主要牵涉诈骗案等,像峨山健安医院这样骗取医保基金的案例较多。6月15日,记者在中国裁判文书网搜索关键词“诈骗罪、医院、骗取医保”,共搜到558份裁判文书。这些判例包括许多患者骗保的犯罪案件,记者逐一查询后发现,从2014年至2019年5月,民营医院骗取医保基金的案件,已公布裁判文书93例。

在发现蛛丝马迹后,由当地检察机关介入调查,才获得证实,2015年1月1日至2016年6月30日,苏金雄等共骗取医保基金约660万元。最终,苏金雄等以诈骗罪被追究刑事责任,罚款2178余万元。7名涉事人员分别被判处15年至3年不等的有期徒刑。

除了诈骗罪、行贿罪,一些骗保医院的负责人为逃避调查和惩罚,暗中销毁或伪造证据,由此又增添相关罪名。比如,湖北荆州市华康医院法人代表陈春波曾犯故意销毁会计凭证、会计账簿罪,四川广汉市民爱医院两名被告人曾犯帮助伪造证据罪。

查处欺诈骗保是监管机构的一项日常工作,此次为打击骗保掀起的专项行动是一次风暴式的检查。在专项行动启动不久,辽宁省两家医院日常雇人住院,骗取医保基金,医院、中间联络人、“病人”内外勾结,分摊钱款的事件于2018年11月被中央电视台曝光。专项行动随之升级。

上述虚增医药开支的作法,一般是根据医保病人的信息,让病历材料真真假假、以假乱真。这首先需要医院掌握病人真实的个人信息。于是,可享受医保政策的病人,一时成为有的医院里的“香饽饽”。

辽宁抚顺市望花中心医院,原为公立二级甲等医院,2006年被个体承包。2010年3月至2013年10月,该医院管理层要求内设部门,以借用他人医保卡办理虚假住院的方式,骗取医保基金约200万元,涉及的虚假住院患者为856人次。

河北保定的恒兴中西医结合医院,2018年6月被法院认定骗取医保基金448万余元。该医院被以合同诈骗罪判处罚金四十万元,包括法人代表闫萍在内的三名被告人被判刑。判决书显示,案发前,该院各医疗科室在闫萍的授意下,医生常常多给医保住院病人开药,护士则少给病人用药。医院与社保部门结算的,却是医生所开的全部药品。

有些医院的病历记录便在现场检查中露出马脚。

近日,甘肃省临夏市6家民营医院被当地警方调查,25人已被刑拘。据临夏市公安局通报,6家医院涉嫌诈骗、强迫交易、敲诈勒索、寻衅滋事等违法犯罪。

医保部门追回医保基金后,解除了与该医院签订的医疗服务协议,对相关医保医师给予考核扣分处理。而在被取消医保协议后,胶州健慈医院很快就被爆出已无法经营,进入遣散员工、关闭医院的状态。

为了在弄虚做假、骗取医保方面获得便利,一些涉案医院的负责人向主管部门工作人员行贿。江西省赣州市黄金时代社区综合门诊部股东梅晓泉,申请将其门诊部列为安远县的县外定点医疗单位,为感谢领导关照,他将医保报账金额5%的比例“返点”给安远县农医中心副主任李某,10%的比例“返点”给安远县医保局副局长钟某。

山东省青岛市胶州健慈医院成立于2016年,建筑面积5542平方米,是一家拥有99张床位的综合民营医院。这家并不大的医院,被查出2018年期间,存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同、检验报告与项目不符、违反价格收费管理规定以及虚假上传结算费用、将他人的医疗费纳入医保结算的问题,共涉及医保基金190多万元。

2019年5月底被裁定减刑6个月的医生秦咏梅,此前被法院认定曾在河南安阳一医院伪造病历389份,参与骗取医保金和公务员医疗补助共181万余元,以诈骗罪判刑四年;湖北远安县仁爱医院骗保案中,被判刑的被告人包括医院老板、医生、司机等共13人;陕西富县康复医院骗保案被判刑的被告人,达到14人。

早在2014年,便暴露出有医院直接冒用参保人信息作假骗保。广州市的一位参保人徐某在不知情的情况下,被冒名在广州丰国医院就诊选点,可徐某从未到此就医,于是徐某提请广州市医保服务管理局协助调查,由此牵出了广州丰国医院使用参保人资料,在广州市医保信息系统冒名记账就医,并实时传送相关费用数据到医保信息系统中心端的情况。

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